Tratamiento farmacológico oral
Incontinencia causada por hiperactividad del músculo detrusor o por baja elasticidad vesical
El tratamiento de la incontinencia relacionada con hiperactividad del detrusor comienza con la búsqueda de causas remediables incluyendo infección del tracto urinario, obstrucción uretral, cálculos, cuerpos extraños y en casos raros, cáncer de vejiga.
Cuando no es posible tratar la causa subyacente el objetivo de la terapia es eliminar o suprimir las contracciones involuntarias del detrusor. Esto se puede lograr con agentes farmacológicos, cambios en el comportamiento, rehabilitación del piso pélvico, estimulación eléctrica, neuro-modulación central o periférica o cirugía reconstructiva o paliativa.
Técnicas de rehabilitación: modificación del comportamiento, entrenamiento del piso muscular pélvico, biofeedback, y estimulación eléctrica.
Consiste en una serie de técnicas que incluyen la disminución de líquidos en la dieta, cambios en el estilo de vida, micciones programadas o reentrenamiento vesical, según un horario, y rehabilitación del piso pélvico. Con respecto al cambio del estilo de vida (pérdida de peso, ejercicio o trabajo, dejar de fumar, dieta) sólo hay datos sólidos que indican el impacto en la incontinencia.
El entrenamiento de los músculos del piso pélvico (PFMT, por sus siglas en inglés) es una forma efectiva para tratar la incontinencia producía por la hiperactividad del detrusor. La PFTM se define como cualquier programa de contracciones voluntarias de los músculos del piso pélvico enseñadas por un profesional de la salud. Debe tener un adecuado entrenamiento para que la paciente tenga una adecuada respuesta y el tiempo de entrenamiento y mantenimiento deben ser establecidos por los profesionales idóneos.
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Los agentes antimuscarínicos son la piedra angular del tratamiento para este tipo de incontinencia. Son inhibidores competitivos de la acetilcolina que bloquean los efectos muscarínicos. Son aminas terciarias y cuaternarias. Las primeras con la habilidad de cruzar la barrera hematoencefálica y de metabolismo principalmente hepático y las segundas sin habilidad para cruzar la barrera hematoencefálica y de metabolismo renal. Los efectos secundarios comunes y que son debido a sus metabolitos, son sequedad en la boca, visión borrosa y estreñimiento y en pacientes ancianos se puede presentar confusión mental y son debidos a la acción sobre receptores muscarínicos distribuidos en todo el organismo. La inhibición muscarínica en otros sistemas también puede causar taquicardia supraventricular. Los agentes anticolinérgicos están contraindicados en algunos pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.
Los principales medicamentos antimuscarínicos con los que contamos en el mercado, son la oxibutinina, la tolterodina y la darifenacina. Idealmente y para evitar los efectos secundarios molestos, se debe indicar medicamento de liberación prolongada.
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Agentes intravesicales
Han sido usados para tratar la hiperactividad del detrusor. Se ha administrado oxibutinina en la vejiga para disminuir los efectos secundarios anticolinérgicos. Sin embargo, se debe instalar con regularidad, de dos a tres veces al día. La oxibutinina intravesical ha mostrado aumentar la capacidad vesical y producir mejoría clínica en incontinencia de esta naturaleza neurogénica y no neurogénica, con pocos efectos adversos.
Dos agentes intravesicales, capsaicina y resiniferatoxina (RTX), que bloquean los receptores vanilloides en la vejiga, se han usado para tratar este tipo de incontinencia. La toxina botulínica (BTX) actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en la unión presináptica colinérgica en el músculo liso y esquelético, causando parálisis parcial o completa. Hay siete serotipos diferentes (A, B, C, D, E, F, G) pero sólo la A y B están disponibles para el uso clínico y tienen aprobación por la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) para su uso en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva refractaria a tratamientos médicos. Su uso debe ser por un especialista con manejo apropiado del tema y la paciente debe estar consciente de los riesgos y posibles complicaciones de esta terapia. Además, se debe tener en cuenta que su efectividad disminuye en el tiempo y debe repetirse la aplicación con intervalos entre 6 y 9 meses.
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Tratamiento de la incontinencia causada por disfunción del esfínter (incontinencia por estrés)
Como se describió previamente, las técnicas conservadoras incluyen la disminución de líquidos, cambios en la dieta y estilo de vida y programación horaria de la micción, para tratar la IUE tienen efecto en casos menos severos. Luego de estas técnicas, el siguiente en la línea de tratamiento para la IUE es el entrenamiento muscular del piso pélvico.
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Los agentes alfa adrenérgicos incrementan el tono muscular uretral y la resistencia, motivo por el cual mejoran los síntomas de IUE. Estos agentes incluyen la efedrina, pseudoefedrina, midodrina y fenilpropanolamina (PPA), sin embargo hay poca evidencia de que sean mejores que el placebo.
Los agentes que inhiben la captación de serotonina y norepinefrina, también se usan para tratar la IUE. La imipramina, un antidepresivo tricíclico, ha mostrado un efecto positivo en la IUE en mujeres, en dos estudios.
La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina, que ha mostrado disminuir la frecuencia de episodios de incontinencia frente a placebo, en mujeres con IUE en varios ensayos aleatorios controlados.
Algunos investigadores han notado efectos benéficos de los estrógenos en mujeres con IUE, la mayoría de los datos sugieren un mejor efecto de estos cuando son aplicados de manera tópica y no de manera sistémica.
Agentes que coaptan la uretra
Probablemente aumentan la capa submucosa de la uretra e incrementan la fuerza compresiva hacia el interior de la luz uretral. No tienen efecto en la movilidad de la uretra.
Dado a la durabilidad de la respuesta, estos agentes parecen ideales para pacientes que no requieren cirugía o no la desean, y en los que la intervención quirúrgica no ha sido exitosa. Se tiene una respuesta que pierde efectividad alrededor del 40% al 60% durante el primer año de uso. Es una medida de rescate o terapéutica en las pacientes que no son candidatas a manejo quirúrgico.