Las diferentes patologías del piso pélvico comparten muchos de los factores etiológicos y por eso a lesión o debilidad de la musculatura perineal puede estar ocasionada por diversas causas:
– En el embarazo, tanto el peso del útero como el efecto relajador de las hormonas pueden debilitar el suelo pélvico.
– El Parto provoca lesiones músculo-aponeuróticas y neurológicas perineales durante el periodo expulsivo. Además los esfuerzos realizados actúan directamente sobre la musculatura del suelo pélvico.
– Falta de estrógenos en las posmenopáusicas: provocan pérdida de tono y flacidez de los músculos perineales.
– Intervenciones quirúrgicas sobre el periné.
– Obesidad.
– Estreñimiento.
– Tos crónica del tabaquismo.
– Profesiones de riesgo (deportistas, cantantes, músicos de instrumentos de viento,..).
– Desconocimiento o falta de conciencia de la zona perineal y de su participación en la fisiología sexual, urológica y digestiva.

Factores de riesgo para incontinencia urinaria

Obesidad. Existen estudios epidemiológicos que demuestran que la obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo para la IU. La pérdida de peso, tanto con dietas como con cirugía, ha demostrado mejorar los síntomas de IU, por lo que se debe considerar como una opción de primera línea de tratamiento en mujeres obesas con IU8.

Paridad. Es uno de los factores más importantes. El primer parto se asocia a un incremento del riesgo de IU con una odds ratio (OR) de 1,3-1,6; en los sucesivos se produce un incremento lineal de hasta 1,5-2,07. Se comparó la incidencia de IU en mujeres con partos vaginales frente a mujeres con partos por cesárea a los 4 años y se observó una mayor prevalencia de IU en mujeres con partos vaginales.

Terapia hormonal sustitutiva.
Dado que existe una elevada prevalencia de IU en pacientes posmenopáusicas, parece lógico pensar que la disminución de los estrógenos contribuya a la aparición de síntomas de IU, por lo que el uso de terapia hormonal sustitutiva se planteó como tratamiento en algunos casos. Otros estudios como el HERS10, sin embargo, concluyen que puede incluso empeorar la clínica.

Dieta. No hay datos claros, pero parece que existen agentes irritantes como el alcohol, el chocolate, etc. que empeoran la sintomatología de IUE. Otros como el pan, la patata y otros vegetales parecen disminuir la incidencia de vejiga hiperactiva.

Diabetes. No se conoce muy bien el mecanismo, pero podría tener relación con la neuropatía y vasculopatía que se produce en esta enfermedad.

Otros. Cirugía ginecológica, infecciones urinarias, deterioro cognitivo y funcional, menopausia, tabaco, enfermedades neurológicas, sedentarismo y depresión.

 

FACTORES DE RIESGO PARA LESIÓN DEL PISO PÉLVICO

Factores de riesgo

El sustrato fisiopatológico del que parte el desarrollo de un prolapso de órganos pélvicos es un proceso multifactorial que incluye la preexistencia de diversos tipos factores de riesgo7,8, entre los cuales se encuentran incluidas las características anatómicas, fisiológicas, reproductivas, genéticas y los componentes del estilo de vida de la paciente9.

La importancia del conocimiento de los factores de riesgo y del papel que los mismos juegan dentro del desequilibrio que debilita el piso pélvico, no sólo radica en entender la fisiopatología del prolapso, sino también en planear el mejor abordaje terapéutico para la paciente y establecer el pronóstico y las expectativas frente al mismo9.

En la literatura está descrita una forma de categorización de los factores de riesgo con base al tipo de contribución que tienen para el desarrollo de la patología, estos entonces se dividen en factores que predisponen, incitan, promueven y descompensan. Estos mismos, están incluidos en el modelo descriptivo de la función del piso pélvico como se muestra en la gráfica 110.

Gráfica 1. Factores de riesgo para prolapso de órganos pélvicos

Fuente: elaboración propia de los autores.

La primera fase de este modelo está compuesta por todos esos factores de riesgo innatos de la paciente o de su ambiente que se constituyen como la base con la que interactuan los demás factores y finalmente conducen al prolapso genital. Dentro de esta fase, se encuentra por ejemplo la raza, en la literatura se describe que las mujeres latinas y blancas tienen un riesgo mayor frente a la población afroamericana de presentar un prolapso sintomático, con una razón de prevalencia (RP) de 4.89 y 5.35 respectivamente10. Otro importante factor descrito en esta fase incluye toda la carga genética de la paciente, se ha descrito que la incidencia de prolapso de órganos pélvicos incrementa 2.5 veces ante la presencia de antecedentes familiares; así mismo, dentro de los genes se encuentra codificado todo el componente de la fuerza tensil del colágeno, y por tanto la fuerza de la fascia y de los ligamentos del piso pélvico11.

La segunda fase por su parte, está centrada en todos esos factores adquiridos que tienen la capacidad de incitar el desarrollo del prolapso, dentro de esta, los más claramente descritos son todos aquellos que están derivados de los eventos obstétricos. Se sabe que los prolapsos graves y sintomáticos son mucho más comunes en aquellas mujeres con antecedente de partos vaginales que en las nulíparas10. La paridad entonces se constituye como el factor incitador más fuerte para la aparición de un prolapso primario, no obstante, no juega un papel tan importante para la recurrencia del prolapso. El daño del piso pélvico es dramáticamente marcado principalmente en el primer parto, siendo la carga que trae este factor dependiente de las características del trabajo de parto y parto10.

El mecanismo fisiopatológico a través del cual la paridad contribuye al prolapso es amplio, uno de los que mayor atención ha recibido es el daño que recibe el músculo elevador del ano, el cual puede ser por sobreestiramiento, desgarros, avulsiones y microtraumas sobre las fibras musculares10. Parte del proceso que lleva a estas afecciones se desarrollan a partir de un aumento de la presión en el compartimento de la pelvis, que puede incluso alcanzar los 240 mmHg, con base a los estudios se ha establecido que aumentos sostenidos de 140 mmHg por 2 horas pueden desarrollar lesiones neurales de importancia considerable para la fisiopatología del prolapso. Las lesiones en esta importante estructura muscular, pueden llegar a ser de hasta el 36% o más en las mujeres con partos vaginales10; aún si la paciente termina en una cesárea, el trabajo de parto per se genera cambios y lesiones en el elevador del ano y otras estructuras relacionadas. Estos daños condicionan a pérdida de la masa muscular de estos componentes anatómicos, de la fuerza en reposo y de la respuesta contráctil de forma rápida frente a una maniobra de valsalva10.

De igual manera, otros factores extrínsecos pero relacionados con el parto, como lo es la episiotomía, se encuentran también implicados con el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos, a pesar de que se planteaba que esta maniobra produce una ampliación del hiato urogenital y por tanto reduce potencialmente el daño por estiramiento, con la evidencia actual se sabe que la episiotomía mediolateral no es un factor protector de prolapso ni incontinencia tanto fecal como urinaria, adicionalmente, aunque estás no alcanzan generalmente a comprometer el esfínter anal externo, si llevan a una desconexión entre el cuerpo perineal con los músculos transversos profundos, bulbo cavernoso y esfínter externo. Así mismo, hay mayor probabilidad de laceraciones de grados mayores que implican mayor complejidad en la reparación y por tanto pueden predisponer al prolapso.

La fase final de todo este proceso está compuesta por los diferentes factores que intervienen en la historia natural, dentro de estos están los comportamentales, que incluyen todos esos factores del estilo de vida y los propios relacionados a la edad. La edad es una variable que se encuentra asociada no solamente con la prevalencia del prolapso, sino también con la severidad del mismo. La obesidad por su parte, genera un incremento del riesgo de prolapso sintomático, así mismo, se constituye como un factor etiológico de esta entidad dado a que contribuye a un aumento crónico de la presión intraabdominal que favorece el debilitamiento del piso pélvico y la fascia; todo esto explica porque la prevalencia de presentación de al menos un trastorno del piso pélvico es de hasta el 75% en pacientes obesas, mientras que en no obesas es del 44%, la presencia de un índice de masa corporal (IMC) de 30 Kg/m2 aumenta entre el 45 y 70% el riesgo de prolapso, y el por que los síntomas asociados al prolapso aumentan un 3% por cada unidad que incrementa el IMC, con un OR de 1,03 (IC 95% 1,01 – 1,05)10.
Similar a la fisiopatología a través de la cual la obesidad lleva a la presencia de un prolapso, se encuentran todas esas condiciones que inducen un aumento de la presión intraabdominal como la constipación severa.

La incontiencia urinaria más prevalente en mujeres que en hombres, siendo el sexo un factor de riesgo independiente. En la mujer la prevalencia de la incontinencia aumenta con la edad. En mayores de 50 años oscila entre 30% a 50%.

En mujeres de mediana edad, hay un predominio de la incontinencia por estrés y en mujeres mayores, es más común la incontinencia mixta.

Los factores de riesgo más estudiados han sido: edad, parto, vía de parto y obesidad. Existe gran evidencia que soporta el rol etiológico de la obesidad en la incontinencia y sugiere que la pérdida de peso pudiera disminuir los episodios de incontinencia.

La incontinencia durante el embarazo tiene una prevalencia del 31% al 60%, pero es de evolución limitada.

La prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo es menor en las mujeres de raza negra, hispánica y asiática cuando se compara con las mujeres de raza blanca. La prevalencia de síndrome de vejiga hiperactiva se calcula en el 16% de la población general afectando alrededor de 33 millones de estadounidenses.

Los riesgos para la presentación de incontinencia urinaria de esfuerzo se pueden clasificar en predisponentes y promotores; los predisponentes son la raza, genética, enfermedades congénitas y anomalías neurológicas. En cuanto a los factores obstétricos y ginecológicos predisponentes están el embarazo y el parto, la paridad, cirugías pélvicas, irradiación y el prolapso de órganos pélvicos. Los factores promotores son la edad, comorbilidades como la diabetes, enfermedades vasculares, obesidad y todas las condiciones que aumenten la presión intraabdominal. También, defectos cognitivos, infección urinaria, medicamentos como diuréticos, inhibidores de angiotensina que causan tos, menopausia, entre otros.